Обследование девочек рекомендуется проводить по определенной схеме, начиная с уточнения жалоб, сбора анамнестических данных и информативных сведений о развитии заболевания. Следует выяснить возраст и здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, перенесенные девочкой заболевания с периода новорожденности до настощего обращения (инфекционные, обще соматические, в т.ч. эндокринные, травмы, хирургические вмешательства). Выясняются особенности семейного анамнеза, условия быта, питания, умственные, физические нагрузки, стрессовые ситуации, взаимоотношение со сверстниками.
Особое внимание необходимо уделить особенностям периода полового созревания, становления менструальной функции девочки. Выясняется возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, ритм и продолжительность менструаций, уточ-няется характер нарушений менструальной функции и возможные причины, спровоцировавшие его, используемые методы терапии.
Объективное обследование девочки следует начинать с определения основных показателей ее физического развития с учетом возраста. В программу оценки физического развития входит измерение длины и массы тела, окружности грудной клетки выше молочных желез (на уровне нижних углов лопаток) и ниже молочных желез (на уровне мечевидного отростка), длины ног, тела сидя, размаха рук,ширины плеч, акушерских размеров таза по общепринятой методике, в т.ч. ширины таза, соответствующей d.Trochanterica и суммы 4-х основных наружных размеров таза позволяющей наиболее полно охарактеризовать развитие таза. Антропометрические показатели отражают пропорциональность и гармоничность физического развития. Неблагоприятные сдвиги в физическом развитии отражаются на качестве соматического и репродуктивного здоровья девочек и девушек. Определением индекса массы тела (ИМТ) уточняют наличие ожирения, либо дефицита массы тела (24). Также важно уточнить характер телосложения, распределения жировой ткани, состояние кожных покровов, наличие трофических полос растяжения, пигментации, угревой сыпи, избыточного роста волос, степень выраженности гирсутизма. В регионе зобной эндемии, важное значение, имеет оценка функционального состояния щитовидной железы у девочек и подростков, включающая в первую очередь пальпацию щитовидной железы с последующим ультразвуковым и гормональным исследованием.
Ожирение у девочек-подростков часто наблюдается при преждевременном половом созревании, тогда как дефицит массы тела – важный клинический признак при задержке полового развития, нарушениях менструального цикла. При ожирении мужского типа у девочек-подростков возрастает риск развития метаболических нарушений (гипергликемия, гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, гипертензия, ИНСД). Для висцерального (мужского) типа ожирения характерна гиперандрогения, поскольку в жировой ткани образуются тестостерон и дигидротестостерон. Вследствие гиперандрогении возможны не только нарушения менструальной, но и репродуктивной функции в дальнейшем.
Поскольку кости являются мишенью для половых стероидов, соответственно, характер телосложения позволяет косвенно судить о течении пре- и пубертатного периода, когда происходит формирование женского костного скелета в результате сбалансированного действия андрогенов и эстрогенов. Эстрогены и, в большей степени, андрогены стимулируют остеосинтез и обеспечивают скачок роста в начале пубертатного периода. Эстрогены также ускоряют окостенение зон роста трубчатых костей и способствуют прекращению роста. Женский морфотип характеризуется превышением межвертельного размера по отношению к межакромиальному.
Дефицит эстрогенов в пубертатном периоде приводит к формированию евнухоидного морфотипа, при котором межакромиальные и межвертельные размеры равны и уменьшены, что наблюдается при различных формах задержки полового развития. При выраженной гипофункции яичников у девушек процесс окостенения эпифизарных костей задерживается, зоны роста длительно не закрываются, в связи с чем эти девочки обладают высоким ростом, узким тазом, длинными конечностями. При гипоэстрогении различного генеза характерно раннее развитие остеопороза. Низкорослость в сочетании с длинным туловищем и относительно короткими конечностями указывает на раннее прекращение роста в длину, что характерно для раннего и даже преждевременного полового развития. Наличие диспластичного телосложения характерно для дисгенезии гонад. При необходимости у таких больных дополнительно проводят оценку фенотипических особенностей. Преждевременное половое созревание также изменяет пропорции тела: эти дети до определенного возраста опережают своих сверстников в росте, затем у них происходит преждевременное прекращение роста. Больные с типичной формой дисгенезии гонад имеют низкий рост, широкие плечи и бочкообразную грудную клетку, узкий таз.
Кожа является зеркалом эндокринной системы. Гладкая, чистая, эластичная кожа свидетельствует о достаточном уровне эстрогенов. Сухость и пастозность кожи характерны для гипотиреоза. Угревая сыпь ( acne vulgaris ) – нагноившиеся сальные железы на коже лица, грудины, спины, широкие поры, жирная кожа, избыточный рост волос являются дерматологическими проявлениями гиперандрогении. Трофические полосы растяжения на коже живота, бедер, интенсивность окраски которых от бледно-розовой до багрово-красной положительно коррелирует со степенью выраженности избыточной продукции кортизола в надпочечниках, характерны для пациенток с нейро-обменно-эндокринным синдромом. «Нигроидный акантоз» -пигментация кожи в местах трения (паховые области, под молочными железами) у пациенток с мужским типом ожирения является патогномоничным признаком инсулинорезистентности и нарушения толерантности к глюкозе.
Степень выраженности гирсутизма (избыточного роста волос на андрогензависимых областях тела) оценивают по шкале Ферримана-Голвея.
Рисунок 2. Проявление гирсутизма
При вирильном синдроме на фоне гирсутизма 3 степени отмечается снижение тембра голоса, алопеция (выпадение волос на голове), гипертрофия клитора, аменорея и т.д.
При наличии гирсутизма важно выяснить не только время его возникновения, но и прогрессирования, что свидетельствует о дополнительном источнике гиперандрогении (например, при прогрессировании ожирения, гиперинсулинемии, формировании метаболического синдрома). Перечисленные изменения кожи указывают на эндокринные заболевания, которые могут быть причиной нарушения функции репродуктивной системы.
При осмотре молочных желез обращают внимание на характер и степень их развития, признаки фиброзно-кистозной мастопатии, которые определяются при пальпации молочных желез в положении пациентки лежа и стоя. При осмотре детей необходимо помнить о том, что у них нередко встречаются опухоли молочных желез, которые могут быть злокачественного и доброкачественного характера. Опухоли молочных желез в детском возрасте весьма разнообразны по морфологическому строению, клиническому течению и требуют строго дифференцированного подхода. Образования могут исходить из самой железы (истинные опухоли) или из окружающих мягких тканей и прорастать молочную железу вторично (ложные опухоли). У детей нередко встречаются воспалительные заболевания, симулирующие опухоль, а также гипертрофия железы, связанная с гормональными нарушениями в пубертатном периоде.
У менструирующих подростков исследование молочных желез проводят в 1 фазе цикла. При осмотре молочных желез необходимо помнить о физиологических изменениях в железистых, соединительнотканных структурах желез во избежание гипердиагностики фиброзно-кистозной мастопатии. Для пубертатного периода характерно превалирование фиброзного компонента (соединительной ткани) на фоне физиологической гиперэстрогении и продолжающегося роста и развития молочных желез. Отделяемое из сосков в виде молозива или молока характерно для гиперпролактинемии, серозное отделяемое типично для воспалительного процесса, кистозной формы мастопатии, коричневые выделения с примесью крови патогномоничны для пролиферативных или злокачественных процессов молочных желез. Информативность осмотра и пальпации в диагностике заболеваний молочных желез колеблется от 60 до 80%. При подозрении на патологический процесс дополнительно назначают УЗИ и/или маммографию.
Выраженность менструальной функции: Ме0 – отсутствие менструации; Ме1 – менархе в период обследования; Ме2 – нерегулярные менструации; Ме3 – регулярные менструации.
Таким образом, наибольший прирост величин всех оцениваемых параметров (развитие молочных желез, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструальной функции) приходится на возраст 14 лет. Максимальная степень полового развития (оцененная в баллах) в подавляющем большинстве случаев отмечена в возрасте 17 лет. К этому возрасту развитие вторичных половых признаков у девушек можно считать приближается к таковому у взрослых женщин.
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет следует расценивать как проявление преждевременного полового созревания, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития. Наши исследования подтверждают данные литературы об имеющейся связи между половым созреванием и физическими параметрами девочки. Выявлена зависимость между началом менструации и достижением определенной массы тела и длины тела у девочки. В условиях йодного дефицита, даже при начальных стадиях гиперплазии щитовидной железы, отмечаются нарушения физического развития, позднее половое созревание, патология становления менструальной функции у девочек, клинические признаки гиперандрогении, связанные с увеличением биологически активного тестостерона, возникающего на фоне гипофункции щитовидной железы. В этой связи не вызывает сомнений важность объективной оценки размеров щитовидной железы. Как известно, внешним клиническим проявлением эндемического зоба является увеличение щитовидной железы. О наличии зоба принято говорить в тех случаях, когда размеры каждой боковой доли щитовидной железы, определяемые пальпацией, превышают величину дистальной фаланги большого пальца исследуемого. При обследовании щитовидной железы у девочек используется классификация зоба, принятая ВОЗ: степень 0 – нормальная железа; степень 1а – зоб не виден, но определяется пальпацией; степень 1б – зоб виден при запрокидывании головы, т.е. при вытянутой шее; степень 2 – зоб виден при нормальном положении шеи, т.е. для его выявления не требуется пальпация; степень 3 – зоб очень больших размеров, виден даже на расстоянии.
Рисунок 3. Щитовидная железа и ее увеличенное состояние (зоб)